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¿Mi Doctor Acepta Mi Plan de Medicare? Cómo Verificarlo
Cómo confirmar que su doctor está en la red de su plan de Medicare. Llame o escriba al 813-302-7151.
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Atendemos clientes en Florida y trabajamos con varias aseguradoras para ayudar a personas, familias y dueños de negocio a comparar opciones de cobertura.
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3 months ago
Las reseñas reflejan opiniones y experiencias individuales de clientes. No garantizan una cobertura, precio, tiempo de servicio o resultado de reclamo específico.
Esta guía es para personas con Medicare en Florida. Si está eligiendo un plan del Mercado de Seguros Médicos (Obamacare), consulte nuestra guía de médicos y planes del Mercado.
Cuando un consultorio dice “aceptamos Medicare”, puede referirse a Medicare Original y no a su plan Medicare Advantage. Pregunte por su plan exacto, con el nombre completo. Nosotros revisamos el directorio vigente del plan y llamamos a la aseguradora cuando un dato no está claro.
Medicare Original: doctores que aceptan la asignación
Medicare Original no tiene una red. Por lo general, usted puede ver a cualquier doctor inscrito en Medicare que acepte atenderle. Un doctor que acepta la asignación recibe la cantidad aprobada por Medicare como pago total; usted paga solo su deducible y su coaseguro.
Un doctor que no acepta la asignación puede cobrarle más. En muchos casos, ese cobro extra no puede pasar del 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare; a esto se le llama el cargo límite. Digamos que Medicare aprueba $100 por una consulta: ese doctor podría cobrarle hasta $115, y quizás tenga que pagar todo en la cita. Un doctor que se retiró de Medicare es otro caso: Medicare no paga nada, salvo en emergencias (medicare.gov: si su proveedor acepta Medicare como pago total, en inglés). Pregunte cuál es su caso antes de la consulta.
Redes de Medicare Advantage: HMO y PPO
Un plan HMO normalmente exige atención dentro de la red, con excepciones como emergencias y atención urgente fuera del área. Un plan PPO generalmente cubre servicios fuera de la red con un costo mayor. Eso no obliga a cualquier consultorio a atenderle. Antes de programar atención que no sea de emergencia, confirme que el proveedor le acepte, qué autorización hace falta y cuánto pagará el plan.
Cómo revisar sus doctores antes de cambiar de plan
Use el nombre completo del plan, el año y la red. Busque al doctor por nombre y dirección del consultorio, y repita la búsqueda para el hospital o centro. Un doctor puede participar en una ubicación y no en otra. Guarde el resultado y la fecha. Si el plan y el consultorio no están de acuerdo, pregunte al plan cuál respuesta es la correcta y pida un número de referencia antes de inscribirse o programar un tratamiento.
Ejemplo: un jubilado del condado de Pasco revisa su cardióloga y su hospital
Este es un ejemplo inventado para mostrar los pasos. Las personas, el plan y las cantidades no son reales.
Francisco vive en New Port Richey y está considerando un plan Medicare Advantage HMO para el próximo año. Ve a su cardióloga cada tres meses y quiere recibir su atención del corazón en el hospital más cercano a su casa.
- Anote el nombre completo del plan y el año, por ejemplo “Compañía Y Medicare HMO, 2027”.
- Busque a la cardióloga en el directorio. Aparece en su consultorio de Trinity, pero no en el de Tampa. Francisco programa sus citas en Trinity.
- Busque el hospital por separado. Está en la red. También revisa el grupo que lee sus pruebas del corazón, porque factura por su cuenta.
- Llame a la oficina de facturación de la cardióloga. “¿Están en la red de Compañía Y Medicare HMO para 2027 en su consultorio de Trinity? ¿Necesito un referido de mi doctor primario?”. Anota la fecha y el nombre de la persona que lo atendió.
- Pregunte al plan por la autorización previa de su prueba anual del corazón, para que esté aprobada antes de la cita.
Si Francisco hubiera seguido yendo al consultorio de Tampa, el HMO generalmente no pagaría esas consultas de rutina. Con un costo inventado de $250 por consulta, cuatro consultas serían $1,000 de su bolsillo.
Mi doctor salió de mi plan Medicare Advantage, ¿y ahora qué?
Lea el aviso del plan sobre el cambio de proveedor y pida una alternativa dentro de la red. Si está recibiendo tratamiento, pregunte si aplican reglas de continuidad de atención y cómo solicitarla. Que un doctor se retire no le da a cada afiliado el derecho de cambiar de plan de inmediato. Medicare puede permitir un Período Especial de Inscripción por ciertos cambios importantes en la red; confirme su elegibilidad antes de cancelar.
Especialistas, referidos y hospitales
Revise por separado cada especialista y cada centro. Un referido de su doctor primario no prueba que el especialista esté en la red, y un referido no es lo mismo que una autorización previa. Para una cirugía, confirme con el plan al cirujano, el centro y los servicios relacionados. Pregunte al consultorio qué autorizaciones va a solicitar y guarde los datos de la aprobación.
Envíenos su lista de doctores
Envíe a Covered by Guzman los nombres y las ubicaciones de los doctores que quiere conservar, además de cualquier procedimiento programado. Díganos qué proveedor es indispensable y cuál estaría dispuesto a cambiar. Así comparamos los planes disponibles según sus prioridades, en lugar de darle un directorio y dejarle adivinar.
Recursos oficiales: medicare.gov: planes HMO; medicare.gov: planes PPO; medicare.gov: Care Compare (buscar doctores); medicare.gov: Períodos Especiales de Inscripción.
No ofrecemos todos los planes disponibles en su área. Para información sobre todas sus opciones, comuníquese con Medicare.gov, llame al 1-800-MEDICARE o contacte a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) local.
Preguntas frecuentes
¿Cómo saber si mis doctores están en un plan Medicare Advantage?
Busque en el directorio vigente del plan exacto, por el nombre del doctor y la dirección del consultorio. Si algo no está claro, confírmelo con el plan y con la oficina de facturación del doctor.
¿Puedo ver a cualquier doctor con Medicare Advantage?
No. Los planes HMO y PPO tienen reglas diferentes, y un proveedor puede no participar en el plan o no aceptar sus condiciones de pago.
¿Medicare Advantage exige usar doctores de la red?
En los planes HMO, generalmente sí para la atención habitual. Los planes PPO suelen cubrir atención elegible fuera de la red con un costo mayor, y las emergencias son una excepción en ambos.
¿Cómo encuentro doctores que acepten Medicare?
Use Care Compare de Medicare para buscar proveedores de Medicare Original y el directorio de la aseguradora para un plan Medicare Advantage. Confirme la ubicación del consultorio.
¿Qué significa aceptar la asignación?
Significa que el proveedor acepta la cantidad aprobada por Medicare como pago total del servicio cubierto. Usted todavía puede tener que pagar su deducible y su coaseguro.
¿Puedo cambiar de plan si mi doctor se va?
No automáticamente. Puede cambiar durante la inscripción anual de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), o antes si califica para un Período Especial de Inscripción, que Medicare puede permitir por ciertos cambios importantes en la red.
Esta guía es información general, no asesoría legal, fiscal ni médica. Los documentos de su plan, incluidos el Resumen de Beneficios y la Evidencia de Cobertura, determinan qué está cubierto y cuánto paga usted.
Sobre el autor
Raymundo Guzman
Soy Raymundo Guzman, agente de seguros independiente con licencia y dueño de Covered by Guzman. En seguro médico ayudo a personas, familias y pequeños negocios en Florida a comparar planes de Obamacare, Medicare Advantage y Parte D, y seguros dentales y de visión, revisando sus doctores y medicinas antes de enviar una solicitud. Atiendo en español e inglés, y una persona de nuestro equipo habla árabe. Normalmente nos reunimos por teléfono o video, y sigo disponible después de la inscripción.
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